Vul in eerste instantie in wat voor u belangrijk is.



Naam:
Adres:
Postcode en woonplaats:
*E-mailadres:
Telefoon:
Betreft:
Mens of soort dier:
Leeftijd:
Geslacht: Mannelijk  Vrouwelijk
Gewicht:
Ingeënt voor:
Hoofdklacht: Denk dan aan wanneer, hoelang, sinds wanneer, hoe ziet het eruit en hoe voelt het, wanneer wordt het erger en wanneer beter, heeft de klacht invloed op het gedrag.
 
Bijkomende klachten in bijv.: hoofd, waarneming, gezicht, mond, keel, slokdarm, maag, eetlust, oog, oor, neus, hoest, borst, ademhaling, buik, darmen, hart, longen, endeldarm, ontlasting, bloed, bloedsomloop, urinewegen, urine, zwangerschap, lactatie, geslachtsorganen, menstruatie, ledematen, nek, schouder, rug, botten, spieren, huid, gedrag, psyche, slaap.
 
Ziektes in verleden: Denk daarbij ook aan operaties en ongevallen.
 
Uw mening over deze site:

 * is een verplicht veld